Mẫu đơn cho bệnh nhân

Mẫu đơn

Tải xuống, in ra và mang theo các mẫu đơn này khi đến khám. Giúp tiết kiệm thời gian tại quầy lễ tân.

Hiện chưa có mẫu đơn dịch sang tiếng Việt. Vui lòng gọi (817) 831-0321 và chúng tôi sẽ giúp bạn điền các mẫu này khi đến khám.

Bệnh nhân mới — Người lớn

Dành cho bệnh nhân người lớn mới (từ 18 tuổi trở lên).

Điền trên điện thoại hoặc máy tính, ký tên và gửi — không cần in. (Bằng tiếng Anh.)

Dành cho bệnh nhân mới dưới 18 tuổi. Cha mẹ hoặc người giám hộ phải điền giúp.

Điền trên điện thoại hoặc máy tính, ký tên và gửi — không cần in. (Bằng tiếng Anh.)

Cho phép T&R Clinic chia sẻ hoặc nhận hồ sơ y tế của bạn từ phòng khám khác.

Điền trên điện thoại hoặc máy tính, ký tên và gửi — không cần in. (Bằng tiếng Anh.)

Phiên bản tiếng Tây Ban Nha sắp có — vui lòng gọi (817) 831-0321 nếu bạn cần giúp đỡ.

Gọi cho chúng tôi theo số (817) 831-0321 — chúng tôi sẵn lòng hướng dẫn bạn điền bất kỳ mẫu đơn nào trong số này.