T & R Clinic, PA

Registro de Paciente Nuevo — Menores

Complete este formulario antes de la visita de su hijo. Revise el formulario completado, luego firme y envíe.

Autorización para tratamiento médico

Designe adultos (mayores de 18 años) que puedan dar consentimiento para el tratamiento médico de su hijo si no se le puede localizar.

Aplicado automáticamente.

Información del paciente

Escriba claramente. Su nombre y fecha de nacimiento se copian a cada página.

Padre / tutor (si el paciente es menor de 18 años)
Empleo
Persona responsable financieramente

Complete solo si una persona que no sea el paciente es responsable financieramente.

Seguro médico
Solo para pacientes que regresan

Omita esta sección si es un paciente nuevo.

Consentimiento y firma

He leído y entiendo la información anterior y doy mi consentimiento al firmar a continuación.

Aplicado automáticamente.

Reconocimiento de la Política del Paciente

Mi firma indica que he leído y entendido la Política del Paciente de T&R Clinic.

Aplicado automáticamente.

Historia familiar

Marque cada familiar afectado por cada condición.

Vacunas y exámenes — año del último
Hospitalizaciones (sin incluir embarazos)
Medicamentos y alergias

Enumere todos los medicamentos que toma ahora, incluidos los de venta libre.

Revisión de síntomas

Marque cualquier síntoma o condición que tenga o haya tenido.

Historia social
Salud de la mujer

Para pacientes femeninas.

Directivas anticipadas y factores de riesgo
Consentimiento del Portal del Paciente

Opte por usar el portal seguro del paciente, o decline participar.

Aplicado automáticamente.

Privacidad — con quién podemos hablar

Enumere las personas con quienes podemos compartir su información médica.

Aplicado automáticamente.